Il semble que tout le monde dans la communauté des soins de santé parle de soins intégrés. Mais parce que le terme couvre un si large éventail de concepts, il est difficile de le définir, et encore moins de comprendre ses implications pour les fabricants. Pour ceux qui ont des souvenirs de soins gérés « et de gestion des maladies » dans les années 1990 – des concepts qui n’ont pas transformé le modèle inflationniste de prestation de soins de santé rémunérés à l’acte – les soins intégrés peuvent sembler n’être qu’une autre tendance à la mode sur Twitter. Sans surprise, de nombreux dirigeants de technologies pharmaceutiques et médicales restent sceptiques : l’adoption d’approches de soins intégrés entraînera-t-elle des améliorations de la productivité des soins de santé ? Et, si oui, cela nécessitera-t-il vraiment des changements dans le modèle économique de base des fabricants ?
Bien qu’un scepticisme sain semble approprié, nous voyons une valeur inexploitée dans la gestion plus efficace des patients dans tous les points de soins », et nous pensons que cette tendance se poursuivra compte tenu des forces du marché plus larges. Nous pensons également que l’émergence de systèmes intégrés aura un impact significatif sur les modèles d’exploitation de nombreux fabricants, affectant tout, de la conception des essais cliniques aux modèles de mise sur le marché.
La question la plus importante est de savoir si le passage aux soins intégrés obligera les fabricants à faire évoluer leurs modèles commerciaux, peut-être en migrant d’une entreprise uniquement axée sur les produits vers une entreprise davantage axée sur les solutions. Avant de faire ce choix, les dirigeants ont besoin d’une perspective claire sur trois questions clés :
Existe-t-il des besoins importants non satisfaits en matière d’intégration des soins dans les états pathologiques où vous jouez ?
Avez-vous des atouts et des compétences distinctifs à apporter?
Existe-t-il un modèle économique viable pour capturer la valeur que vous créez ?
Avant d’aborder ces questions, cependant, il peut être utile d’examiner les forces sous-jacentes à l’émergence de modèles de soins intégrés et certaines implications générales pour les modèles d’exploitation traditionnels de la pharma et de la technologie médicale. Pour des raisons pratiques, cet examen se concentre sur le marché américain, mais les concepts et les approches sont globalement pertinents.
Forces sous-jacentes à l’émergence de modèles de soins intégrés
À son niveau le plus élémentaire, les soins intégrés créent de la valeur en modifiant le comportement des patients et des prestataires de soins de manière à améliorer les résultats cliniques, à réduire les coûts et à offrir une meilleure expérience à tous. Au cours de la dernière décennie, les conditions du marché ont évolué d’une manière qui a permis l’émergence de modèles de soins intégrés :
Changements structurels dans la prestation des soins de santé, y compris la consolidation des pratiques des médecins, une évolution vers l’emploi des médecins et l’émergence de réseaux de prestation intégrés (IDN) avec des incitations alignées entre les payeurs et les fournisseurs ;
Numérisation accrue des soins de santé, permettant une collecte de données plus facile et de meilleure qualité, des analyses améliorées et un partage plus facile des informations entre tous les acteurs ;
Un engagement accru des consommateurs, stimulant la demande pour une expérience de soins plus homogène et augmentant la légitimité du patient/soignant dans les choix de traitement et les soins continus.
Ces facteurs pourraient permettre un changement radical de productivité et de qualité que le système existant est actuellement trop fragmenté pour être atteint.
Pour le moment, les prestataires mènent la charge. Les hôpitaux se sont emparés des pratiques de soins primaires et spécialisés pour assurer un flux d’aiguillage constant et créer un réseau qui améliore l’efficience et l’efficacité. En 2008, 53 fusions et acquisitions de groupes de médecins ont été annoncées publiquement. Trois ans plus tard, ce nombre avait à peu près doublé pour atteindre 108, bien qu’il ait ralenti en 2012, selon The Health Care Services Acquisition Report par Irving Levin Associates, 2013.
Pour les médecins, qui restent les principaux clients des sociétés pharmaceutiques et médicales, la vie dans ces grandes entités apporte une réalité économique différente. L’enquête 2013 de Bain auprès des médecins américains a révélé qu’entre la moitié et les deux tiers pensent qu’ils participeront à des initiatives de rémunération à la performance, de capitation ou de paiement groupé au cours des deux prochaines années, un pourcentage considérablement plus élevé que ce que nous voyons aujourd’hui (voir Figure 1). Les changements dans les incitations se traduisent également par des changements d’attitudes : une enquête similaire de Bain en 2011 a montré que les médecins comprennent et acceptent de plus en plus leur rôle dans la gestion des coûts. En bref, les fournisseurs s’alignent sur les payeurs, sur le plan économique et comportemental.
Dans cet environnement, de nombreuses expérimentations sont en cours, les payeurs achetant des prestataires et les prestataires désintermédiant les payeurs. Même des groupes de pharmacies comme Walgreens entrent dans la mêlée en formant des organisations de soins responsables avec des groupes de médecins de premier plan. Tous ces mouvements ne seront pas couronnés de succès, en partie à cause des défis d’exécution importants, mais les joueurs apprennent et s’adaptent en temps réel. Du bruit émergent les contours de nouveaux modèles de soins qui offrent aux fabricants un point d’entrée potentiel.
Modèles évolutifs de soins intégrés
Les modèles les plus prometteurs se regroupent autour d’unités d’intégration axées sur le patient », autrement dit un ensemble cohérent d’activités cliniques et économiques centrées sur un acte médical ou un type de patient particulier. La combinaison d’activités auparavant disparates mais connexes crée un nouveau marché avec des services qui peuvent être mesurés, tarifés et vendus, parfois directement aux employeurs. Les deux modèles décrits ci-dessous diffèrent par leurs objectifs et leur portée, mais tous deux visent à fournir des soins moins fragmentés à moindre coût (voir Figure 2).
Épisode de soins. L’approche la plus étroite cherche à intégrer toutes les activités autour d’une intervention ou d’un événement médical, un épisode de soins, comme une arthroplastie ou une greffe. Cette approche crée de la valeur en intégrant des activités avant et après l’intervention (telles que les soins de réadaptation à domicile) dans un programme holistique qui produit des résultats et une expérience du patient supérieurs. En traitant la procédure comme un événement plutôt que comme de nombreux événements, ces modèles peuvent maintenir des normes de qualité élevées tout en réduisant les coûts et en déplaçant les soins vers des centres plus pratiques. Les initiatives de paiement groupées et les pénalités de réadmission par les payeurs publics et privés accélèrent l’adoption de ces approches en utilisant des incitations financières pour relier les activités et mettre davantage l’accent sur les résultats.
Un exemple d’approche par épisode de soins est le programme de pontage aorto-coronarien (PAC) développé par la Cleveland Clinic dirigée par des médecins. Ce programme offre une gamme complète de services de traitement : hôpital, soins spécialisés, laboratoires et imagerie, services de réadaptation, conception de protocoles et gestion des réclamations. Par exemple, la clinique propose à Lowe’s, la chaîne de magasins, une structure de paiement groupée sous la forme d’un forfait couvrant toutes les activités, de l’admission à un nombre spécifique de jours postopératoires, pour tous les employés de Lowe’s nécessitant la procédure. Dans un seul cas, le partenariat entre la clinique et Lowe’s a permis d’économiser 62 000 $. La clinique a depuis étendu le programme à des clients comme Kohl’s, Rich’s, Boeing et Walmart. La clinique espère également gagner une part des bénéfices des payeurs et augmenter ses revenus en élargissant sa base de patients dans d’autres zones géographiques (voir la figure 3).
Soins continus. La deuxième approche vise à éviter les événements coûteux en premier lieu grâce à un modèle de soins continus centré sur le patient. Ce modèle se concentre davantage sur les maladies chroniques et crée de la valeur en connectant les différents points de soins des patients (comme un domicile, un cabinet médical ou une clinique) afin de réduire les déchets, d’améliorer les résultats cliniques et d’améliorer l’expérience du patient et du médecin. Il s’adresse généralement à des populations entières dans le cadre d’un système de remboursement par capitation. Il s’agit d’un grand prix, étant donné le potentiel d’amélioration des soins dans les populations telles que les personnes âgées ou celles atteintes de maladies comme le diabète, où l’observance du traitement et la surveillance de la maladie jouent un rôle important dans les résultats. C’est également un domaine où les acteurs d’autres secteurs, tels que la technologie et les télécommunications, voient une ouverture pour entrer sur le marché de la santé.
Le géant de l’assurance maladie Humana illustre une approche de soins continus dans son programme Humana Cares (voir Figure 4), qui fournit des soins intégrés aux patients atteints de maladies complexes et chroniques. Grâce à l’analyse des mégadonnées, plus de 200 000 participants avaient été sélectionnés et inscrits à la fin de 2012. Les patients de Humana Cares voient généralement leurs soins coordonnés par téléphone par une infirmière autorisée employée par Humana. Le programme comprend l’éducation et l’encadrement en matière de santé, la surveillance de l’observance des médicaments et la coordination d’autres soins aigus et chroniques pour une population principalement constituée d’inscrits à Medicare Advantage. Initiée en 2009, cette approche a entraîné une baisse de 26 % des réadmissions à l’hôpital et une baisse de 13 % des visites aux urgences au début de 2012.
Les modèles ci-dessus peuvent sembler intuitifs et faciles à comprendre, mais la mise en œuvre est un défi. Aligner les incitations à travers les différents silos, trouver des partenaires crédibles pour compléter l’offre, évaluer le risque financier, tarifer les produits avec précision et changer le comportement organisationnel sont tous très difficiles, et de nombreux fournisseurs et payeurs ne font que commencer le voyage. La question pour les fabricants est de savoir comment et quand répondre, le cas échéant.
Implications pour les entreprises pharmaceutiques et de technologie médicale
Il existe un véritable débat au sein de la direction de nombreuses entreprises pharmaceutiques et médicales sur les implications de ces tendances sur leurs activités. Le débat est d’autant plus intense qu’il survient lorsque les bénéfices des fabricants se réduisent et que le modèle d’engagement traditionnel avec les clients est sous pression sur les marchés développés (voir le Bain Brief, Healthcare 2020 »).
Au minimum, les entreprises devront repenser la façon dont elles développent et commercialisent leurs produits. Historiquement, l’accent a été mis sur la génération d’un point de vente avec les médecins dans un modèle de remboursement à l’acte. À l’avenir, cela deviendra davantage une vente de systèmes »aux réseaux dans un modèle de remboursement groupé ou par capitation. En d’autres termes, les fabricants vendaient auparavant dans un centre de profit, mais ils vendront de plus en plus dans un centre de coûts. Cela nécessite de passer de la vente d’intrants tels que l’efficacité clinique, la sécurité et le prix unitaire à la vente de produits tels que les résultats réels et les coûts totaux des soins. Les fabricants ont une certaine expérience de ce type de dialogue avec les payeurs pour l’accès au marché, mais ce qui est nouveau, c’est la nécessité d’avoir des conversations similaires avec les fournisseurs pour stimuler l’utilisation. Il appelle à des capacités améliorées en gestion de compte et en économie de la santé, ainsi qu’à un meilleur dialogue entre le marketing et le développement. Cela nécessite également des approches personnalisées pour servir des réseaux de fournisseurs plus importants avec leurs propres bases de données, protocoles et mesures de performance propriétaires.
La question plus large est de savoir si une entreprise doit faire évoluer son modèle commercial et jouer un rôle plus actif dans l’avancement de l’intégration des soins, gagnant ainsi une place à la table aux côtés de ses clients. Ces discussions commencent souvent par examiner quel rôle une entreprise peut jouer de manière crédible et s’il existe des ressources distinctes à y contribuer.
D’après notre expérience, les entreprises négligent souvent un certain nombre d’actifs cachés, notamment :
Connaissance approfondie d’états ou de conditions pathologiques spécifiques et des capacités scientifiques pour faire progresser l’état des connaissances ;
Perspective mondiale sur les meilleures pratiques médicales et les capacités de modélisation des résultats économiques et sanitaires pour évaluer différentes approches ;
Infrastructure et capacités promotionnelles pour influencer et changer le comportement des médecins et des patients ;
Des ressources financières et une aisance à prendre des décisions d’investissement dans des situations de relative incertitude.
Nos recherches montrent que les médecins accueillent favorablement l’implication de l’industrie pharmaceutique et médicale dans les soins intégrés, en particulier dans des domaines tels que les programmes d’adhésion et de bien-être, les protocoles fondés sur des données probantes, la surveillance à distance, l’analyse et la télémédecine (voir Figure 5).
Saisissant l’opportunité d’un rôle de partenariat dans la prise en charge continue des patients diabétiques, la société pharmaceutique Sanofi a pris la décision de construire une gamme complète de services autour de son produit d’insuline leader sur le marché, Lantus, pour les diabétiques de type 1 et de type 11. En plus du produit de base, Sanofi crée des programmes de bien-être, améliore l’éducation au diabète, intègre des dispositifs de dosage d’insuline et de surveillance de la glycémie, permet une surveillance à distance et travaille à la fois avec les prestataires de soins primaires et les patients pour améliorer l’observance. L’objectif est ambitieux : gagner l’acceptation du marché en réduisant les résultats d’HbA1c de 10 % tout en augmentant la satisfaction des patients. Sanofi espère réaliser une nouvelle source de revenus dans les tests d’appareils et gagner une plus grande part du marché de l’insuline pour Lantus. La société de technologie médicale Medtronic explore des modèles similaires dans divers états pathologiques grâce à sa récente acquisition de Cardiocom.

Réfugié, tout migrant déraciné, sans abri, involontaire qui a franchi une frontière sans plus longtemps bénéficie de la protection de son ancien gouvernement fédéral. Avant le XIXe siècle, le mouvement d’une nation à l’autre n’avait pas besoin de passeports et de visas ; le droit d’asile était communément reconnu et respecté. Bien qu’il y ait eu de nombreuses vagues de réfugiés tout au long de l’histoire, il n’y a eu aucun problème de réfugiés jusqu’à l’apparition de frontières fixes et fermées à la fin du XIXe siècle. Dans les années 1920 et 1930, la coutume de l’asile gouvernemental s’est considérablement détériorée, en partie à cause de l’insensibilité croissante aux êtres humains en difficulté et en partie à cause du nombre sans précédent de réfugiés. Pendant de nombreux siècles, les requêtes de réfugiés ont été le résultat direct de l’intolérance religieuse et raciale. Des groupes entiers ont été déracinés, exilés ou déportés par les autorités respectives laïques ou spirituelles dans le but d’imposer la conformité. Des exemples de ce type de mouvement incluent l’expulsion des Juifs d’Espagne à la fin du XVe siècle, l’exode des huguenots de France à la suite de la révocation de l’Édit de Nantes en 1685, et l’expulsion des Juifs d’Allemagne, d’Autriche et des Sudètes (aujourd’hui en République tchèque) dans les années 1930. Les motions de réfugiés à motivation politique, fréquentes à l’époque moderne, se sont produites par intermittence en raison du développement de gouvernements suffisamment puissants pour opprimer les minorités non-conformistes. La révolution russe de 1917 ainsi que la guerre civile post-révolutionnaire (1917-1921) ont provoqué l’exode de 1,5 mille concurrents du communisme. Entre 1915 et 1923, plus d’un million d’Arméniens restant de petits pays d’Asie turque, et plusieurs centaines de milliers de fidèles espagnols ont fui vers la France à la suite de la guerre civile espagnole de 1936-39. Lorsque la République populaire de Chine a été créée en 1949, plus de 2 millions d’Orientaux ont fui vers Taïwan et vers la colonie de la couronne britannique de Hong Kong. Les années 1950 avaient été marquées par la bataille de Corée (1950-53), la tendance hongroise (1956), la tendance cubaine (1959), ainsi que la prise orientale plus que du Tibet (1959), qui ont entraîné la fuite des plus de millions de réfugiés. Entre 1945 et 1961, toute l’année où le régime communiste a érigé le mur de Berlin (ouvert en 1989), plus de 3,7 millions de réfugiés d’Allemagne de l’Est ont trouvé asile en Allemagne de l’Ouest. Un certain nombre de requêtes importantes en matière de réfugiés ont été introduites par la partition territoriale. Après la défaite de l’Allemagne lors de la Seconde Guerre mondiale, par exemple, la réunion de Potsdam de 1945 a approuvé le transfert des minorités allemandes d’un certain nombre de pays européens, et 12 millions d’Allemands ont été déversés autour du territoire tronqué de l’Allemagne, qui a été divisé en deux et les régions de l’ouest. La partition du sous-continent indien en 1947 a entraîné l’échange de 18 millions d’hindous du Pakistan et de musulmans d’Inde, le meilleur transfert de population de l’histoire. Quelque 8 à 10 millions de personnes avaient également été temporairement transformées en réfugiés par le développement du Bangladesh en 1971. La partition de la Palestine en 1948 a déclenché un exode presque massif des Arabes palestiniens à la suite de la confrontation des services militaires impliquant la nouvelle condition d’Israël et des nations arabes voisines . La désintégration des vastes empires coloniaux occidentaux a également introduit le retour de milliers de sujets britanniques de toutes les régions d’Afrique et d’Asie, de réfugiés français d’Afrique du Nord et d’Indochine, d’Italiens de Libye, ainsi que de Hollandais d’Indonésie. Le mouvement mondial pour les réfugiés n’a pas commencé avant les années 1920. En 1921, Fridtjof Nansen de Norvège a été nommé par la Société des Nations en tant que haut-commissaire pour les réfugiés et a créé un passeport dit de la Ligue des pays (« passeport Nansen »), un document de voyage qui donnait au propriétaire le droit de se déplacer plus facilement à travers limites nationales. Juste après la mort de Nansen en 1930, la sécurité des réfugiés a été confiée à l’Office international Nansen pour les réfugiés, mais ce lieu de travail a réalisé peu de choses avant l’expiration de son mandat en 1938. D’autres sociétés d’assistance aux réfugiés ont inclus le Comité intergouvernemental pour les réfugiés (1938 -47), le U . N. Organisation de secours et de réadaptation pour les réfugiés (1947-1952) et le Bureau de l’U . N. Haut Commissariat pour les réfugiés (HCR), créé en 1950. Le Comité intergouvernemental pour les migrations occidentales (rebaptisé Comité intergouvernemental pour les migrations en 1980) a été créé en 1951. Un certain nombre d’agences non gouvernementales et bénévoles, comme le Comité mondial pour le relèvement, ont également été reconnu dans le monde entier.

Si vous voulez naviguer, vous connaissez certainement l’America’s Cup, l’un des meilleurs trophées qu’un marin puisse remporter. L’America’s Cup est l’un des trophées les plus anciens et les plus connus de la compétition internationale de yacht de croisière. Il a d’abord été offert comme le 100 Guinée Mug le 20 août 1851, par le Royal Yacht Squadron of Great Britain pour une compétition autour de l’île de Wight. La tasse a été gagnée par l’America, une goélette de 100 pieds (30 mètres) de New York, et est ensuite devenue la tasse de l’Amérique. Les vainqueurs américains de la coupe l’ont apporté à la New York City Yacht Team en 1857 pour toute compétition d’obstacles mondiale perpétuelle. En 1987, la San Diego, Ca Yacht Team avait pris le contrôle du You.S. compétition. Depuis les années 1920, la compétition America’s Mug se déroule entre un seul navire en défense et un navire difficile, chacun étant déterminé par un nombre distinct de tests d’élimination. Chaque navire concurrent doit être développé, construit et, dans la mesure du possible, équipé exclusivement dans le pays qu’il représente. Les conditions initiales du don de l’America’s Cup imposaient de nombreux inconvénients aux yachts difficiles. Ce n’est qu’en 1956 qu’une clause a été éliminée qui obligeait un challenger à naviguer sur sa propre base pour se rendre sur les lieux du concours, poussant un type de construction plus lourd par rapport au défenseur. Jusqu’en 1995, les concurrents de l’America’s Mug avaient été les 4 meilleurs des 7 événements; de cette année-là jusqu’en 2007, il fallait 5 des 9 épreuves pour gagner. De 1958 à 1987, chaque course s’est déroulée sur un parcours de 6 étapes de 24 milles (39 kilomètres) par des yachts de la classe dite des 12 mètres. (Aucune mesure autour du yacht de 12 mètres n’était en réalité de 12 mètres. Le « 12 » était le résultat d’une formulation numérique complexe utilisée dans la construction du yacht.) En 1983, après que les yachts américains (subventionnés par le New York Yacht Club) aient connu avec succès a défendu la coupe 24 fois sans réduction depuis la première défense en 1870, le yacht australien Melbourne II a remporté la coupe. Lors de la compétition suivante, en 1987, les citoyens américains (maintenant de San Diego, Californie) ont regagné la tasse. La compétition discutable de 1988, impliquant le succès du catamaran américain de 60 pieds (18 mètres) et d’un monocoque néo-zélandais de 132 pieds (40 mètres), devait être tranchée par les tribunaux et a provoqué une redéfinition des lignes directrices régissant courses de longue durée. Pour 1992, un nouveau yacht plus rapide a été désigné pour l’International America’s Mug Class (IACC) – 75 pieds (23 m) en longueur totale jusqu’à la compétition sur un programme de huit jambes inférieures de 22,6 kilomètres (36,4 kilomètres). L’événement de 1995 s’est déroulé sur un parcours en six étapes de 18,55 milles marins (34,4 kilomètres). Il avait été remporté par le Royal Nz Yacht Squadron, seulement le deuxième triomphe d’un challenger non américain en arrière-plan de la compétition. Le skipper de la victoire de Nz en 1995 était Russell Coutts, qui a également mené la Nouvelle-Zélande à quelques gains en 2000 ; Coutts, skipper de n’importe quelle équipe suisse, a remporté une autre victoire successive en 2003. En 2007, l’équipe suisse, avec Brad Butterworth comme skipper, a défendu son nom. Un groupe américain appartenant à l’homme d’affaires Larry Ellison, Oracle Team United States, a repris la Coupe en 2010 lors d’une compétition à deux courses qui a été reportée par de nombreux combats judiciaires. En 2013, sortie en mer catamaran Quiberon le You.S. a connu l’un des retours les plus remarquables de l’histoire : le groupe américain (capitaine de Jimmy Spithill et course à l’intérieur d’un catamaran de 72 pieds [22 mètres] nouvellement développé) suivait la Nouvelle-Zélande 8-1 dans un très bon -17 séries et a ensuite remporté le reste des 8 courses pour le triomphe de la Coupe de l’America le plus imprévisible de tous les temps. Aujourd’hui, les bateaux en compétition sont des machines extraordinaires et si vous en avez l’occasion, essayez de ressentir les sensations fortes en faisant un tour.

Zahra Alqadasi Au cours des dernières années, l’UNICEF a versé des incitations mensuelles aux instructeurs et aux employés des écoles au Yémen juste après avoir fourni 70 000 USD à cette fin. Les instructeurs ont obtenu 250 USD chacun pendant le Ramadan l’année dernière. Cela a aidé de nombreuses personnes à acheter leur matériel du Ramadan et à rembourser leurs dettes juste après trois ans sans avoir leur plein salaire. Sana déclare : « Avec l’aide de Dieu, nous avons pu obtenir tout notre matériel pour le Ramadan cette saison grâce à l’aide financière des membres de notre famille, plus la moitié de mon revenu et celui de mon mari…. Ramadan est le mois de la générosité à la fin. Salem, travaille également dans l’éducation, il était enseignant au Collège Al Hudaydah à l’ouest de Sanaa. Mais contrairement à Sana, il a pris la décision de quitter son travail et de s’installer dans la capitale tout au long du ramadan 2018, fuyant la bataille et la situation de résidence difficile, dans l’espoir de trouver un meilleur emploi. Salem a été surpris, comme beaucoup d’autres qui ont également été déplacés, de la difficile situation de résidence à Sanaa. « En tant que zone de déplacement, la ville est sûre. Cependant, cela nuit au niveau mental en raison de la situation de vie terrible », a-t-il déclaré à openDemocracy. De nombreux employés sont obligés de travailler malgré leurs baisses de salaire depuis 2015. L’éducateur de 45 ans précise : « Quand j’ai quitté Al Hudaydah, je pensais que je chercherais personnellement un travail à Sanaa et me détendre, cependant les salaires sont réduits. Même les détaillants qui fonctionnent toujours et créent des revenus se plaignent du scénario, alors que pouvons-nous faire ? » Salem a été étonné de voir à quel point les fonds étaient surchargés, en raison du nombre de personnes déplacées fuyant la guerre ou recherchant de bien meilleures possibilités de vie. Le rapport du Conseil supérieur pour l’administration et la coordination des affaires humanitaires mentionne que Sanaa abrite environ 208 000 personnes déplacées.

Chaque organisme sur Terre représente les lignes réussies de millénaires de sélection naturelle, et chaque espèce remplit des emplois spécifiques à l’intérieur des écosystèmes qu’elle habite et façonne. Nous continuons à dépendre directement de nombreuses plantes et animaux sauvages pour les aliments, et beaucoup d’entre eux ont déjà été la source d’importants produits pharmaceutiques ou l’inspiration pour des percées technologiques. Au-delà de leur valeur financière pour les êtres humains, les plantes et les animaux nous font plaisir et enrichissement dans leur élégance et leur nouveauté. Notre mode de vie serait probablement moins magnifique et fascinant sans oiseaux chanteurs, girafes époustouflantes, fleurs sauvages, requins excitants ou forêts tropicales exubérantes, n’est-ce pas? Alors que les micro-organismes sont toujours venus et ont disparu au cours du passé historique de notre planète, les dommages à la biodiversité moderne sont d’origine humaine et les extinctions ont lieu environ 1 000 fois plus rapidement que les prix naturels. Les animaux de compagnie, des baleines aux abeilles, et les plantes de toutes formes et tailles sont menacés par l’amélioration de l’être humain, la surexploitation, la pollution et le réchauffement climatique. Nous avons entièrement éliminé de nombreux micro-organismes distinctifs et intrigants, et de nombreux autres vacillent au bord de l’extinction. La liste des choses à faire pour sauvegarder notre précieuse biodiversité est longue, mais les accords internationaux, la préservation du caractère et les mesures pour arrêter le braconnage ainsi que d’autres types de surexploitation font déjà effet. La réduction de la biodiversité identifie la diminution des plantes et des fleurs, des créatures, ainsi que d’autres micro-organismes dans de nombreuses régions du monde. Les populations de tous les types d’existence non humaine (ainsi que leur précieuse diversité héréditaire) se réduisent en raison des risques individuels. De nombreuses espèces sont vulnérables et menacées d’extinction, et malheureusement, de nombreux nombres innombrables ont été perdus depuis longtemps. Comprenez la biodiversité, ce qu’elle est exactement et pourquoi elle est concernée, et lisez quelques-uns des micro-organismes spécifiques menacés par les étapes. Le concept de biodiversité est le plus souvent lié à la richesse en espèces (l’addition de variétés dans une zone), et donc la réduction de la biodiversité est généralement considérée comme des dommages aux variétés d’un écosystème ou peut-être de la biosphère complète (voir aussi extinction). Néanmoins, associer les dommages à la biodiversité aux dommages causés aux variétés par vous-même regarde d’autres phénomènes discrets qui mettent en danger la santé globale de l’écosystème à long terme. Des déclins brusques d’habitants peuvent éventuellement perturber les structures interpersonnelles dans certains types, ce qui peut toujours empêcher les hommes et les femmes de découvrir des partenaires, ce qui peut ensuite entraîner un déclin supplémentaire des habitants. Le déclin de la diversité génétique qui s’accompagne de chutes rapides d’habitants pourrait augmenter la consanguinité (accouplement entre hommes et femmes étroitement liés), ce qui pourrait entraîner une diminution plus importante de l’assortiment génétique. Bien qu’une variété ne soit pas retirée de votre écosystème ou de la biosphère, son marché (la part des types dans les écosystèmes qu’elle habite) diminue à mesure que les quantités diminuent. Si les catégories de niche chargées au moyen d’un seul type ou d’un groupe de variétés sont essentielles au bon fonctionnement de l’écosystème, une baisse brutale des effectifs peut entraîner des modifications considérables de la structure de l’écosystème. Par exemple, le défrichage d’arbres provenant d’une forêt se débarrasse de l’ombrage, du contrôle de la température et de l’humidité, de l’environnement animal et de la source de solutions de transport de nourriture qu’ils offrent à l’écosystème.

Il y a peut-être peu de meilleurs endroits qu’Odisha pour discuter du rôle croissant de l’Inde dans les affaires mondiales. Après tout, c’était le site historique de la guerre de l’empereur Mauryan Ashoka contre les Kalingas. C’est après ce conflit qu’Ashoka a adopté son dhamma – sa foi fondée sur le bouddhisme. Des édits pour diffuser sa philosophie ont été commandés et affichés jusqu’en Afghanistan et au Népal d’aujourd’hui et jusqu’au Karnataka, et ils sont apparus dans différentes langues, dont le grec et l’araméen. Contrairement au mythe populaire, il ne s’agit pas de déclarations de pacifisme. Les édits d’Ashoka appelaient plutôt à une guerre juste et limitée, mais ils élaboraient également des normes concernant la façon de gérer les conflits. Il a fait des déclarations surprenantes non seulement sur l’envoi de missionnaires mais sur les liens à travers le monde hellénistique, jusqu’à la Grèce et la Libye d’aujourd’hui. En effet, les efforts d’Ashoka peuvent représenter la première tentative enregistrée dans l’histoire d’établir un ordre international libéral. À bien des égards, les engagements enregistrés de l’Inde avec le monde peuvent être retracés dans cette région.
Odisha est également la preuve que l’économie et la sécurité ont toujours été intimement liées dans la région de l’Asie et de l’océan Indien. Les commerçants européens ont d’abord été attirés par l’Inde entre le XVe et le XVIIIe siècle par les exportations de textiles pour financer le commerce des épices en provenance d’Asie du Sud-Est. Des pays comme le Portugal et l’Angleterre ont établi des avant-postes commerciaux – des usines – le long de la côte est de l’Inde. Le premier avant-poste anglais était à Masulipatnam dans l’Andhra Pradesh, mais leur présence s’est étendue pour inclure des endroits tels que Pipili et Hariharpur dans l’Odisha d’aujourd’hui, non loin de Bhubaneshwar. Les Anglais et les autres Européens ont exploité les réseaux existants établis par les commerçants indiens avec l’Asie du Sud-Est. Le premier navire de la Compagnie des Indes orientales arrivé à Aceh a trouvé des commerçants bengali, gujarati et malabari déjà présents. Les réseaux commerciaux préexistants s’étendent déjà dans une région indo-pacifique importante, de Formose au Vietnam, de Siam à Sumatra, de Malacca au Malabar et du Gujarat à Hormuz.
Les commerçants européens ont d’abord été attirés par l’Inde entre le XVe et le XVIIIe siècle par les exportations de textiles pour financer le commerce des épices en provenance d’Asie du Sud-Est.
Aujourd’hui, nous redécouvrons ces liens commerciaux et politiques naturels et l’océan Indien a gagné en importance relative. C’est maintenant un canal important pour le commerce international maritime – qui a quadruplé depuis 1970 – entre les plus grands centres d’activité économique du Pacifique et les deux côtés de l’océan Atlantique. Les flux d’énergie sont particulièrement importants, avec environ 40 pour cent du pétrole mondial passant par des points de contrôle stratégiques dans et hors de l’océan Indien. L’océan est également une précieuse source de ressources naturelles, représentant 15% de la pêche mondiale et d’importantes ressources minérales. Cette région est également importante en soi, abritant deux milliards de personnes dans certaines des régions du monde qui connaissent la croissance la plus rapide: l’Asie du Sud-Est et du Sud, l’Afrique de l’Est et du Sud et l’Asie de l’Ouest.
Cependant, les défis sont nombreux, notamment les catastrophes naturelles et humanitaires. Deux des catastrophes les plus dévastatrices de ces dernières décennies se sont produites dans l’océan Indien: le tsunami de 2004 dans l’océan Indien, qui a tué 228 000 personnes et le cyclone Nargis au Myanmar, qui en a tué environ 138 000. Des opérations d’assistance humanitaire et de secours en cas de catastrophe (HADR) ont été nécessaires dans toute la région, du Yémen au Sri Lanka et des Maldives au Bangladesh. La piraterie dans l’océan Indien a été parmi les nombreuses autres menaces et a entraîné environ 6 milliards de dollars de pertes annuelles pour le secteur du transport maritime entre 2010 et 2012. Et la concurrence en matière de sécurité augmente de façon exponentielle, avec une plus grande activité de la libération du peuple chinois. Army-Navy (PLA-N) et son investissement dans des infrastructures portuaires potentiellement à «  double usage  » – infrastructures pouvant être utilisées à des fins civiles et militaires dans des endroits tels que Djibouti, Gwadar, Hambantota, Kyaukpyu et les Maldives.
L’Inde a donc commencé à accorder une plus grande attention à l’océan Indien. Au cours des décennies passées, il y a eu des tentatives célèbres pour créer une zone de paix, tandis que les années 1980 ont vu une quantité considérable d’interventionnisme indien et de diplomatie de la canonnière dans la région, y compris au Sri Lanka et aux Maldives. Mais les efforts indiens pour le leadership et l’engagement régionaux ont reçu un élan supplémentaire au cours de la dernière décennie, en réponse à certains de ces nouveaux développements. L’articulation la plus claire de la politique indienne de l’océan Indien a peut-être été faite par le Premier ministre Modi dans un discours à Maurice en 2015. Explicitement et implicitement, il décrit un certain nombre d’objectifs, y compris la sécurisation de l’océan Indien contre les acteurs non étatiques et la croissance de la marine la concurrence, l’amélioration des réponses du HADR, la garantie d’une exploitation équitable des ressources naturelles et une meilleure utilisation des opportunités économiques offertes.
Par conséquent, nous avons vu l’Inde assumer un rôle plus important en tant que fournisseur de sécurité dans la région de l’océan Indien. Il s’agit notamment des efforts de renforcement des capacités, d’amélioration de l’interopérabilité et d’échange d’informations avec un certain nombre de partenaires de sécurité, notamment les États-Unis, le Japon et l’Australie, mais également plusieurs pays d’Asie du Sud-Est et du Sud, du Golfe et d’Afrique. Avec les marines les plus compétentes de la région, la coopération de l’Inde en matière de guerre anti-sous-marine (ASW) et de sensibilisation au domaine maritime (MDA) a augmenté ces dernières années. L’Inde a conclu ou opérationnalisé des accords logistiques avec les États-Unis, la France et Singapour, donnant à sa marine une plus grande portée. Il fournit du matériel et un soutien technique à un certain nombre de forces armées, notamment des navires des garde-côtes à Maurice, des aéronefs aux Seychelles et une assistance au Myanmar. Il effectue des patrouilles conjointes et a des contacts de marine à marine avec l’Indonésie et la Thaïlande. L’Inde forme des pilotes d’avions Sukhoi et des sous-mariniers de classe Kilo en provenance du Vietnam. Il a conclu des accords de MDA bilatéraux avec Sri Lanka et les Maldives qui ont persisté malgré les divergences politiques. Et, il a conclu une multitude d’accords de navigation blanche, permettant à l’Inde de mieux surveiller l’activité militaire et le transport illicite.
Le rythme opérationnel de la marine indienne a également augmenté. Cela s’étend aux secours en cas de catastrophe à la suite de cyclones au Sri Lanka, au Bangladesh et au Myanmar, d’une crise de l’eau aux Maldives et d’un conflit civil au Yémen. La présence de la Marine en Asie du Sud-Est et dans le Pacifique occidental a également augmenté: en 2017, un navire de la Marine indienne était à l’est du détroit de Malacca pendant plus de la moitié de l’année. L’exercice naval MILAN est un effort multilatéral organisé par l’Inde pour renforcer la confiance et la coopération dans la région. Depuis de nombreuses années, l’Inde mène des opérations de lutte contre le piratage et la contrebande dans le golfe d’Aden et l’océan Indien occidental. Les déploiements tout au long de l’année dans plusieurs zones sont désormais une réalité et l’acquisition d’avions de surveillance maritime a renforcé les capacités de reconnaissance de l’Inde à travers l’océan Indien tout en réduisant les coûts d’exploitation.
Bien sûr, il reste encore beaucoup à faire. Les ressources de l’Inde sont encore limitées, et le budget naval en particulier doit être revu, compte tenu de l’importance relative du domaine maritime. Un autre domaine d’attention urgente concerne la connectivité et les infrastructures maritimes, notamment l’augmentation de la capacité portuaire et les politiques de cabotage restrictives. Malgré une croissance récente, tous les ports indiens ne transportent encore qu’un tiers environ du nombre de conteneurs à Singapour. Mais, malgré ces limites, qui sont en train d’être levées, des efforts sont en cours pour que l’Inde joue un rôle plus important dans l’océan Indien et les océans Pacifique d’un point de vue politique, économique et sécuritaire.
Les ressources de l’Inde sont encore limitées, et le budget naval en particulier doit être revu, compte tenu de l’importance relative du domaine maritime.
L’histoire d’Odisha a un récit édifiant pour nous. Tant que l’océan Indien restait un espace ouvert et compétitif, l’Inde était relativement sûre. Pour punir les Portugais pour piraterie, les Moghols se contenteraient de riposter en limitant leur activité à terre, bénéficiant ainsi à leurs concurrents: les Français, les Anglais, les Hollandais et les Danois. Mais, dès que l’Angleterre a réussi à établir un monopole effectif du commerce maritime dans l’océan Indien à la suite des guerres carnatiques avec les Français, elle a pu traduire sa prédominance dans le contrôle de la terre. En quelques décennies seulement à partir des années 1750, la présence britannique en Inde est passée de quelques petites garnisons à la gouvernance directe et au contrôle administratif du Bengale, du Bihar et de plusieurs autres régions. S’il y a une leçon à tirer de l’histoire, c’est que l’Inde aujourd’hui ne peut pas se permettre de se contenter de la coopération maritime croissante dans l’océan Indien. Il est donc nécessaire de reconnaître l’importance de l’Indo-Pacifique en élargissant les horizons stratégiques, en donnant la priorité à la sphère maritime et en jouant un rôle dans l’équilibre des pouvoirs. Cela nécessitera de nouveaux investissements dans l’océan Indien, l’amélioration de la connectivité et des interconnexions économiques et l’approfondissement des partenariats de sécurité avec une variété d’acteurs partageant des préoccupations similaires.

Le constructeur de supercars Lamborghini affirme que son yacht initialement impressionnant développé en collaboration avec le groupe de personnes Ocean italien sera probablement disponible au début de 2021. Nommé le Tecnomar pour Lamborghini 63, faisant référence à la base du constructeur italien, jet ski Nice St Laurent du Var il offre également des options architecturales innovantes. comme un style distinctif distinctif de la mode et de la tradition italienne partagée ». L’Italian Sea Class a puisé des idées dans les performances impressionnantes des voitures de sport de Lamborghini. En parlant de fonctionnalité, le Tecnomar pour Lamborghini 63 est entraîné par deux moteurs Gentleman V12-1500kW, dispose d’une vitesse maximale de 60 nœuds et sera également le plus simple de votre flotte Tecnomar. Sa construction en matériaux en fibre de carbone implique le yacht fortement dans la catégorie des bateaux super légers, avec sa proximité à une durée de 20 mètres, ce qui ne représente que 24 tonnes. La coque ainsi que la superstructure sont fabriquées à partir du boîtier à fonctionnalités substantielles, produit par des ingénieurs navals spécialisés dans les sciences hydrodynamiques et s’inspirent des automobiles Miura et Countach créées par Marcello Gandini. Le top résistant est influencé par les roadsters Lamborghini: offrant une lumière directe du soleil et une protection contre le vent. Vous voyez, cela peut aussi être fonctionnel. À l’intérieur, le tableau de bord du yacht fusionne le cockpit automatique dans un type nautique, il a même intégré des solutions de menu et de poignée. Il y a beaucoup d’informations finies en fibre de carbone, comme avec les voitures Lambo, ainsi que la «  peau de carbone  » de la société que l’on trouve dans les sièges d’auto pour activités sportives et également sur la barre, conçue depuis le volant de la voiture d’activités sportives. Le commutateur de début / fin de style avion de chasse (deux, un particulier pour chaque générateur) est exactement le même que celui utilisé pour démarrer un générateur Lamborghini. Le premier bateau sera probablement disponible début 2021 et prêt à voyager dans le Nord de la France et l’Europe. Le littoral de la Haute-France abritait de nombreuses variétés de bateaux à crémaillère à poupe carrée et à poupe distincte, généralement à deux experts. Ces motomarines étaient généralement de construction lapstrake et ont été de grands marins, dont beaucoup transportaient de grandes régions de voile. Le lugger à 3 mâts ou chasse-marée de France ainsi qu’un type comparable en Angleterre ont été assez rapides pour devenir le métier conventionnel des contrebandiers de la Route. La Grande-Bretagne et l’Écosse ont fabriqué de nombreuses petites embarcations spéciales; le coble, un bateau à moteur de plage à poupe carrée avec un avant-pied sérieux, survit néanmoins comme un bateau de pêche sportive à moteur, avec le bawley Thames créé par la caravelle. Un bateau de bord de mer éteint peut être le yawl de bord de mer de Yarmouth, un extenseur de tour étendu et filtrant avec des extrémités bien définies, conçu pour les travaux de sauvetage et gréé de plusieurs voiles de pont ainsi que d’un foc. Un autre type anglais observé était la vente d’officier de cuisine, un bateau à moteur à grande ouverture et à pattes carrées, calé à l’aide d’une patte de ponte solitaire et utilisé une fois pour la fonction de sauvetage et de sauvetage au large du bord de la mer. Le chat était en fait un plus grand lugger de quelques mâts appliqués à Bargain; les deux sortes étaient extrêmement navigables et étaient rapidement des marins. L’Écosse a produit plusieurs bons skiffs, le label de classe pour de nombreuses motomarines grandes ouvertes ou partiellement pontées, lapstrake, à un mât et à crampons. Le skiff à mécanisme de verrouillage Fyne, le skiff Fifie, ainsi que les skiffs Scaffie et Zulu étaient de bons types de bateaux de pêche sportive et à rames. Le Shetland sexern était particulièrement rapide et navigable; ce type a été gréé en utilisant une seule lugsail, et sa coque particulière était inférieure et finement affûtée.

La toute dernière heure du colonialisme a frappé, et des millions d’habitants d’Afrique, de pays asiatiques et latins Les États-Unis grimpent pour rencontrer une nouvelle existence et affirmer leur droit illimité à l’auto-dévouement et au développement impartial de leurs nations. Nous vous souhaitons, Monsieur le Président, la meilleure des chances dans les emplois que vous confient les revendications des membres. Cuba vient ici pour conditionner sa position sur les questions les plus importantes à débattre et y parviendra certainement en utilisant le sens total des obligations que suggère cette tribune, tout en répondant simultanément à l’obligation inévitable de parler, clairement et honnêtement. Nous aimerions vérifier cette mise en place secouer seul loin de la complaisance et aller de l’avant. Nous voudrions commencer à voir les commissions commencer leurs travaux et ne pas quitter dès la première confrontation. L’impérialisme souhaite transformer cette rencontre en une compétition oratoire sans but, plutôt que de s’en servir pour résoudre les graves difficultés du monde. Nous devons empêcher qu’ils le fassent. Cette construction ne doit vraiment pas être rappelée plus tard uniquement par la quantité dix-neuf qui la reconnaît. Nous pensons que nous avons le meilleur et l’exigence d’essayer de rendre cette conférence efficace en raison du fait que notre pays est un point de friction continu; l’un des nombreux endroits où les directives aidant les droits des petits pays à la souveraineté sont examinées tous les jours, minute par minute; et simultanément notre nation est l’une des barricades de flexibilité sur terre, située à plusieurs pas de l’impérialisme des États-Unis d’Amérique, pour démontrer avec ses pas, son illustration quotidienne, que les peuples peuvent se libérer d’eux-mêmes, peuvent se maintenir totalement libres, à l’intérieur des problèmes existants dans le monde. Bien sûr, il y a un camp socialiste qui devient plus puissant tous les jours et qui a des outils plus robustes ou qui ont des difficultés. Mais d’autres circonstances sont nécessaires pour survivre: le maintien de la cohésion interne, la croyance en son avenir, ainsi que la décision irréversible de lutter pour les mourants pour votre protection de la région et l’innovation. Ces circonstances apparaissent à Cuba. De tous les problèmes brûlants à résoudre à partir de cette construction, celui qui revêt une importance particulière pour nous et pour toute solution qui, selon nous, doit être recherchée en premier, afin de garder sans aucun doute à l’esprit de quiconque, est la coexistence pacifique entre des États aux et des méthodes sociables. Un développement significatif s’est produit sur terre dans ce domaine. Mais l’impérialisme, en particulier U. S. l’impérialisme, a essayé de faire croire à la communauté que la coexistence tranquille est définitivement le correct exclusif des grandes puissances du monde. Nous répétons ce que notre chef a dit au Caire, et qui a ensuite pris forme dans la Proclamation de la deuxième Convention des chefs d’État ou de gouvernement des nations non en ligne; qu’il ne devrait pas y avoir de coexistence tranquille seulement parmi les plus efficaces chaque fois que nous allons garantir la sérénité de la planète. La cohabitation paisible doit être pratiquée par tous les États, dont la dimension est autosuffisante, à partir des relations historiques antérieures qui les ont liés, ainsi que des problèmes qui peuvent survenir entre bon nombre d’entre eux avec une minute donnée. »Actuellement, le type de coexistence pacifique qui nous aspirons n’existeront pas vraiment la plupart du temps. Le royaume du Cambodge, juste parce qu’il a conservé un état d’esprit neutre et n’a pas réussi à se soumettre aux machinations de l’impérialisme américain, a été soumis à toutes sortes d’épisodes perfides et difficiles à travers les bases des Yankees dans le sud du Vietnam. Le Laos, région divisée, a également été l’objet d’hostilité impérialiste de chaque type. Les conférences déterminées à Genève ont été rompues, son peuple a été massacré de votre air et un élément de son territoire est constamment menacé par des attaques lâches de facteurs impérialistes.