Il semble que tout le monde dans la communauté des soins de santé parle de soins intégrés. Mais parce que le terme couvre un si large éventail de concepts, il est difficile de le définir, et encore moins de comprendre ses implications pour les fabricants. Pour ceux qui ont des souvenirs de soins gérés « et de gestion des maladies » dans les années 1990 – des concepts qui n’ont pas transformé le modèle inflationniste de prestation de soins de santé rémunérés à l’acte – les soins intégrés peuvent sembler n’être qu’une autre tendance à la mode sur Twitter. Sans surprise, de nombreux dirigeants de technologies pharmaceutiques et médicales restent sceptiques : l’adoption d’approches de soins intégrés entraînera-t-elle des améliorations de la productivité des soins de santé ? Et, si oui, cela nécessitera-t-il vraiment des changements dans le modèle économique de base des fabricants ?
Bien qu’un scepticisme sain semble approprié, nous voyons une valeur inexploitée dans la gestion plus efficace des patients dans tous les points de soins », et nous pensons que cette tendance se poursuivra compte tenu des forces du marché plus larges. Nous pensons également que l’émergence de systèmes intégrés aura un impact significatif sur les modèles d’exploitation de nombreux fabricants, affectant tout, de la conception des essais cliniques aux modèles de mise sur le marché.
La question la plus importante est de savoir si le passage aux soins intégrés obligera les fabricants à faire évoluer leurs modèles commerciaux, peut-être en migrant d’une entreprise uniquement axée sur les produits vers une entreprise davantage axée sur les solutions. Avant de faire ce choix, les dirigeants ont besoin d’une perspective claire sur trois questions clés :
Existe-t-il des besoins importants non satisfaits en matière d’intégration des soins dans les états pathologiques où vous jouez ?
Avez-vous des atouts et des compétences distinctifs à apporter?
Existe-t-il un modèle économique viable pour capturer la valeur que vous créez ?
Avant d’aborder ces questions, cependant, il peut être utile d’examiner les forces sous-jacentes à l’émergence de modèles de soins intégrés et certaines implications générales pour les modèles d’exploitation traditionnels de la pharma et de la technologie médicale. Pour des raisons pratiques, cet examen se concentre sur le marché américain, mais les concepts et les approches sont globalement pertinents.
Forces sous-jacentes à l’émergence de modèles de soins intégrés
À son niveau le plus élémentaire, les soins intégrés créent de la valeur en modifiant le comportement des patients et des prestataires de soins de manière à améliorer les résultats cliniques, à réduire les coûts et à offrir une meilleure expérience à tous. Au cours de la dernière décennie, les conditions du marché ont évolué d’une manière qui a permis l’émergence de modèles de soins intégrés :
Changements structurels dans la prestation des soins de santé, y compris la consolidation des pratiques des médecins, une évolution vers l’emploi des médecins et l’émergence de réseaux de prestation intégrés (IDN) avec des incitations alignées entre les payeurs et les fournisseurs ;
Numérisation accrue des soins de santé, permettant une collecte de données plus facile et de meilleure qualité, des analyses améliorées et un partage plus facile des informations entre tous les acteurs ;
Un engagement accru des consommateurs, stimulant la demande pour une expérience de soins plus homogène et augmentant la légitimité du patient/soignant dans les choix de traitement et les soins continus.
Ces facteurs pourraient permettre un changement radical de productivité et de qualité que le système existant est actuellement trop fragmenté pour être atteint.
Pour le moment, les prestataires mènent la charge. Les hôpitaux se sont emparés des pratiques de soins primaires et spécialisés pour assurer un flux d’aiguillage constant et créer un réseau qui améliore l’efficience et l’efficacité. En 2008, 53 fusions et acquisitions de groupes de médecins ont été annoncées publiquement. Trois ans plus tard, ce nombre avait à peu près doublé pour atteindre 108, bien qu’il ait ralenti en 2012, selon The Health Care Services Acquisition Report par Irving Levin Associates, 2013.
Pour les médecins, qui restent les principaux clients des sociétés pharmaceutiques et médicales, la vie dans ces grandes entités apporte une réalité économique différente. L’enquête 2013 de Bain auprès des médecins américains a révélé qu’entre la moitié et les deux tiers pensent qu’ils participeront à des initiatives de rémunération à la performance, de capitation ou de paiement groupé au cours des deux prochaines années, un pourcentage considérablement plus élevé que ce que nous voyons aujourd’hui (voir Figure 1). Les changements dans les incitations se traduisent également par des changements d’attitudes : une enquête similaire de Bain en 2011 a montré que les médecins comprennent et acceptent de plus en plus leur rôle dans la gestion des coûts. En bref, les fournisseurs s’alignent sur les payeurs, sur le plan économique et comportemental.
Dans cet environnement, de nombreuses expérimentations sont en cours, les payeurs achetant des prestataires et les prestataires désintermédiant les payeurs. Même des groupes de pharmacies comme Walgreens entrent dans la mêlée en formant des organisations de soins responsables avec des groupes de médecins de premier plan. Tous ces mouvements ne seront pas couronnés de succès, en partie à cause des défis d’exécution importants, mais les joueurs apprennent et s’adaptent en temps réel. Du bruit émergent les contours de nouveaux modèles de soins qui offrent aux fabricants un point d’entrée potentiel.
Modèles évolutifs de soins intégrés
Les modèles les plus prometteurs se regroupent autour d’unités d’intégration axées sur le patient », autrement dit un ensemble cohérent d’activités cliniques et économiques centrées sur un acte médical ou un type de patient particulier. La combinaison d’activités auparavant disparates mais connexes crée un nouveau marché avec des services qui peuvent être mesurés, tarifés et vendus, parfois directement aux employeurs. Les deux modèles décrits ci-dessous diffèrent par leurs objectifs et leur portée, mais tous deux visent à fournir des soins moins fragmentés à moindre coût (voir Figure 2).
Épisode de soins. L’approche la plus étroite cherche à intégrer toutes les activités autour d’une intervention ou d’un événement médical, un épisode de soins, comme une arthroplastie ou une greffe. Cette approche crée de la valeur en intégrant des activités avant et après l’intervention (telles que les soins de réadaptation à domicile) dans un programme holistique qui produit des résultats et une expérience du patient supérieurs. En traitant la procédure comme un événement plutôt que comme de nombreux événements, ces modèles peuvent maintenir des normes de qualité élevées tout en réduisant les coûts et en déplaçant les soins vers des centres plus pratiques. Les initiatives de paiement groupées et les pénalités de réadmission par les payeurs publics et privés accélèrent l’adoption de ces approches en utilisant des incitations financières pour relier les activités et mettre davantage l’accent sur les résultats.
Un exemple d’approche par épisode de soins est le programme de pontage aorto-coronarien (PAC) développé par la Cleveland Clinic dirigée par des médecins. Ce programme offre une gamme complète de services de traitement : hôpital, soins spécialisés, laboratoires et imagerie, services de réadaptation, conception de protocoles et gestion des réclamations. Par exemple, la clinique propose à Lowe’s, la chaîne de magasins, une structure de paiement groupée sous la forme d’un forfait couvrant toutes les activités, de l’admission à un nombre spécifique de jours postopératoires, pour tous les employés de Lowe’s nécessitant la procédure. Dans un seul cas, le partenariat entre la clinique et Lowe’s a permis d’économiser 62 000 $. La clinique a depuis étendu le programme à des clients comme Kohl’s, Rich’s, Boeing et Walmart. La clinique espère également gagner une part des bénéfices des payeurs et augmenter ses revenus en élargissant sa base de patients dans d’autres zones géographiques (voir la figure 3).
Soins continus. La deuxième approche vise à éviter les événements coûteux en premier lieu grâce à un modèle de soins continus centré sur le patient. Ce modèle se concentre davantage sur les maladies chroniques et crée de la valeur en connectant les différents points de soins des patients (comme un domicile, un cabinet médical ou une clinique) afin de réduire les déchets, d’améliorer les résultats cliniques et d’améliorer l’expérience du patient et du médecin. Il s’adresse généralement à des populations entières dans le cadre d’un système de remboursement par capitation. Il s’agit d’un grand prix, étant donné le potentiel d’amélioration des soins dans les populations telles que les personnes âgées ou celles atteintes de maladies comme le diabète, où l’observance du traitement et la surveillance de la maladie jouent un rôle important dans les résultats. C’est également un domaine où les acteurs d’autres secteurs, tels que la technologie et les télécommunications, voient une ouverture pour entrer sur le marché de la santé.
Le géant de l’assurance maladie Humana illustre une approche de soins continus dans son programme Humana Cares (voir Figure 4), qui fournit des soins intégrés aux patients atteints de maladies complexes et chroniques. Grâce à l’analyse des mégadonnées, plus de 200 000 participants avaient été sélectionnés et inscrits à la fin de 2012. Les patients de Humana Cares voient généralement leurs soins coordonnés par téléphone par une infirmière autorisée employée par Humana. Le programme comprend l’éducation et l’encadrement en matière de santé, la surveillance de l’observance des médicaments et la coordination d’autres soins aigus et chroniques pour une population principalement constituée d’inscrits à Medicare Advantage. Initiée en 2009, cette approche a entraîné une baisse de 26 % des réadmissions à l’hôpital et une baisse de 13 % des visites aux urgences au début de 2012.
Les modèles ci-dessus peuvent sembler intuitifs et faciles à comprendre, mais la mise en œuvre est un défi. Aligner les incitations à travers les différents silos, trouver des partenaires crédibles pour compléter l’offre, évaluer le risque financier, tarifer les produits avec précision et changer le comportement organisationnel sont tous très difficiles, et de nombreux fournisseurs et payeurs ne font que commencer le voyage. La question pour les fabricants est de savoir comment et quand répondre, le cas échéant.
Implications pour les entreprises pharmaceutiques et de technologie médicale
Il existe un véritable débat au sein de la direction de nombreuses entreprises pharmaceutiques et médicales sur les implications de ces tendances sur leurs activités. Le débat est d’autant plus intense qu’il survient lorsque les bénéfices des fabricants se réduisent et que le modèle d’engagement traditionnel avec les clients est sous pression sur les marchés développés (voir le Bain Brief, Healthcare 2020 »).
Au minimum, les entreprises devront repenser la façon dont elles développent et commercialisent leurs produits. Historiquement, l’accent a été mis sur la génération d’un point de vente avec les médecins dans un modèle de remboursement à l’acte. À l’avenir, cela deviendra davantage une vente de systèmes »aux réseaux dans un modèle de remboursement groupé ou par capitation. En d’autres termes, les fabricants vendaient auparavant dans un centre de profit, mais ils vendront de plus en plus dans un centre de coûts. Cela nécessite de passer de la vente d’intrants tels que l’efficacité clinique, la sécurité et le prix unitaire à la vente de produits tels que les résultats réels et les coûts totaux des soins. Les fabricants ont une certaine expérience de ce type de dialogue avec les payeurs pour l’accès au marché, mais ce qui est nouveau, c’est la nécessité d’avoir des conversations similaires avec les fournisseurs pour stimuler l’utilisation. Il appelle à des capacités améliorées en gestion de compte et en économie de la santé, ainsi qu’à un meilleur dialogue entre le marketing et le développement. Cela nécessite également des approches personnalisées pour servir des réseaux de fournisseurs plus importants avec leurs propres bases de données, protocoles et mesures de performance propriétaires.
La question plus large est de savoir si une entreprise doit faire évoluer son modèle commercial et jouer un rôle plus actif dans l’avancement de l’intégration des soins, gagnant ainsi une place à la table aux côtés de ses clients. Ces discussions commencent souvent par examiner quel rôle une entreprise peut jouer de manière crédible et s’il existe des ressources distinctes à y contribuer.
D’après notre expérience, les entreprises négligent souvent un certain nombre d’actifs cachés, notamment :
Connaissance approfondie d’états ou de conditions pathologiques spécifiques et des capacités scientifiques pour faire progresser l’état des connaissances ;
Perspective mondiale sur les meilleures pratiques médicales et les capacités de modélisation des résultats économiques et sanitaires pour évaluer différentes approches ;
Infrastructure et capacités promotionnelles pour influencer et changer le comportement des médecins et des patients ;
Des ressources financières et une aisance à prendre des décisions d’investissement dans des situations de relative incertitude.
Nos recherches montrent que les médecins accueillent favorablement l’implication de l’industrie pharmaceutique et médicale dans les soins intégrés, en particulier dans des domaines tels que les programmes d’adhésion et de bien-être, les protocoles fondés sur des données probantes, la surveillance à distance, l’analyse et la télémédecine (voir Figure 5).
Saisissant l’opportunité d’un rôle de partenariat dans la prise en charge continue des patients diabétiques, la société pharmaceutique Sanofi a pris la décision de construire une gamme complète de services autour de son produit d’insuline leader sur le marché, Lantus, pour les diabétiques de type 1 et de type 11. En plus du produit de base, Sanofi crée des programmes de bien-être, améliore l’éducation au diabète, intègre des dispositifs de dosage d’insuline et de surveillance de la glycémie, permet une surveillance à distance et travaille à la fois avec les prestataires de soins primaires et les patients pour améliorer l’observance. L’objectif est ambitieux : gagner l’acceptation du marché en réduisant les résultats d’HbA1c de 10 % tout en augmentant la satisfaction des patients. Sanofi espère réaliser une nouvelle source de revenus dans les tests d’appareils et gagner une plus grande part du marché de l’insuline pour Lantus. La société de technologie médicale Medtronic explore des modèles similaires dans divers états pathologiques grâce à sa récente acquisition de Cardiocom.